Flag of North Macedonia with a red background, yellow sun with rays extending to the edges.

British flag with red, white, and blue colors and a Union Jack design.

Пројекат SENTINEL

Информације за општу јавност

Пројекат SENTINEL је регионална јавно-здравствена иницијатива усмерена на рано откривање и надзор заразних болести, посебно оних које преносе вектори попут крпеља. Циљ је заштитити заједницу праћењем појаве болести и благовременим узбуњивањем здравствених служби широм Балкана. Овај приступ је све значајнији јер болести које преносе крпељи постају растући здравствени изазов у нашем региону. (На пример, опасни вирус који преносе крпељи – Конго-Кримска хеморагична грозница – поново се појавио у Северној Македонији 2023. године после више од 50 година, са случајевима забележеним близу границе са Србијом. Ово наглашава потребу за појачаним опрезом.)

Болести које преносе крпељи на Балкану: Више врста обољења могу се пренети убодом крпеља у балканским земљама. Главне међу њима су:

Конго-Кримска хеморагична грозница (KKHG): Ретка, али тешка вирусна грозница која изазива високу температуру, крварења и отказивање органа. KKHG се недавно поново појавила у Северној Македонији, што показује да је претња реална и присутна! Најчешће се преносе убодом крпеља врсте Hyalomma, као и директним контактом са крвљу или ткивима инфицираних животиња или људи.
Лајмска борелиоза: Честа бактеријска инфекција коју преносе крпељи врсте Ixodes. Рани симптоми укључују температуру, малаксалост и често карактеристичан црвени кружни осип на месту убода (познат као erythema migrans). Ако се не лечи, Лајмска борелиоза може довести до упале зглобова, неуролошких сметњи или поремећаја срчаног ритма. Ипак, на време препозната, успешно се лечи антибиотицима и потпуни опоравак је уобичајен.
Крпељски енцефалитис (TBE): Вирусна инфекција мозга и можданих овојница која се преноси убодом зараженог крпеља (а ређе и конзумацијом непастеризованог млека заражених животиња). Крпељски енцефалитис може изазвати упалу мозга – оболели прво имају симптоме сличне грипу (повишена температура, болови), који затим могу прећи у јаку главобољу, укочен врат, повраћање и конфузију. За TBE постоји вакцина која се препоручује особама у ендемичним подручјима; у делу Европе ова болест је честа, али у Северној Македонији и Србији до сада није често бележена (осим импортованих случајева).
Остала обољења: Крпељи могу пренети и друге инфекције, као што су Медитеранска пегава грозница (рикециоза), туларемија (која изазива оток жлезда и понекад чир на месту уједа), бабезиоза (паразитска инфекција слична маларији, са грозницом и разарањем црвених крвних зрнаца) и анаплазмоза/ерлихиоза (бактеријске инфекције које доводе до грознице и општег лошег стања). Ове болести су ређе, али могу се појавити; многе од њих су излечиве ако се на време препознају и адекватно лече.

Превентивне мере (заштита од крпеља):

Користите репеленте: Нанесите средство против инсеката (репелент) на откривене делове коже и одећу. Препарати који садрже ДЕТ (DEET), пикаридин или сличне супстанце ефикасни су против крпеља.
Прилагодите одевање у природи: Уколико боравите у шуми, високој трави или жбуњу, носите кошуље дугих рукава и дуге панталоне увучене у чарапе, као и затворену обућу и капу/качкет. Светлија одећа је пожељна јер се на њој лакше уоче крпељи.
Крећите се уређеним стазама: Избегавајте провлачење кроз високу траву и густиш. Док пешачите у природи, држите се средине стазе – тако смањујете могућност да покупите крпеље са околног растиња.
Након боравка напољу: По повратку из природе, пажљиво прегледајте цело тело. Крпељи најчешће проналазе мекша и влажнија места на кожи – проверите пазухе, препоне, струк, потиљак и кожу главе (посебно код деце), иза ушију и коленских зглобова. Такође прегледајте одећу и истуширајте се што пре (туширање у року од два сата може уклонити неприквачене крпеље).
Заштита у домаћинству и за кућне љубимце: Одржавајте двориште уредним – уредно покошена трава и уклоњено лишће смањују станиште крпеља. Кућним љубимцима (псима и мачкама који излазе напоље) редовно стављајте противкрпељске огрлице или користите друге ветеринарске препарате за заштиту, како не би унели крпеље у кућу.

Шта да радите у случају убода крпеља:

Правилно уклоните крпеља: Немојте да га стискате, увијате или гњечите. Такође, не палите крпеља и не наносите на њега вазелин, алкохол или хемијска средства у покушају да га извадите – то може погоршати ситуацију. Уместо тога, употребите стерилну пинцету са танким врхом: ухватите крпеља што ближе кожи и полако повуците право нагоре, равномерним притиском. Пазите да не покидате крпеља; ако се глава одвоји и остане у кожи, покушајте стерилном иглом да је извадите као трн. (Уколико нисте сигурни или не успевате, јавите се лекару – у дому здравља или хитној помоћи могу помоћи у вађењу крпеља.)
Дезинфикујте место уједа: Када успешно уклоните крпеља, место убода оперите водом и сапуном и затим пребришите антисептичким средством (алкохолом или јодом). Оперите добро и руке сапуном након манипулације.
Сачувајте крпеља (по могућности): Ако сте у прилици, чувајте уклоњеног крпеља за потенцијалну анализу. Ставите га у малу чисту пластичну посуду или врећицу са чврстим затварањем. Можете убацити и мало влажне газе или папира да крпељ остане жив/влажан. Обележите датум када је ујед настао. Овако сачуван примерак можете однети на анализу – нпр. у Пастеров завод у Новом Саду, где се крпељи могу тестирати на узрочнике болести.
Пратите своје здравље: Наредних неколико недеља обратите пажњу на опште стање и изглед коже око места уједа. Мала црвеникаста квржица на кожи непосредно након уједа је нормална реакција, али не би требало да се шири у већи круг. Ако у данима након уједа опазите ширење црвенила на кожи, појаву осипа, или симптоме попут повишене температуре, главобоље, болова у мишићима и зглобовима, мучнине или било какво нагло погоршање стања – одмах се јавите лекару. Обавестите лекара да вас је ујео крпељ; рано откривање и лечење потенцијалне инфекције спречава озбиљне компликације.

Симптоми на које треба обратити пажњу: Након убода крпеља, могу проћи дани или чак недеље пре појаве симптома, у зависности од болести. Важно је на време препознати следеће знаке могуће инфекције:

Симптоми слични грипу: Грозница (повишена температура), дрхтавица, изражен умор, главобоља и болови у телу најчешћи су рани знаци многих болести пренетих крпељима (нпр. Лајмске болести, ране фазе крпељног енцефалитиса, рикетсиоза или анаплазмозе).
Кожне промене: Посебно обратите пажњу на појаву осипа. Код Лајмске болести типично се појављује црвенило које се шири у круг (еритем у миграцији); средина може да бледи па осип личи на мету. Код Медијеранске пегаве грознице јавља се осип по телу уз могућу тамну красту на месту уједа. Улкус (раници) на месту уједа уз отечене жлезде могу указивати на туларемију.
Неуролошки знаци: Јака главобоља, укочен врат, осетљивост на светлост, вртоглавица, повраћање или поремећај свести после уједа крпеља могу указивати на менингитис или енцефалитис (нпр. услед крпељног енцефалитиса или неуроборелиозе у склопу Лајмске болести). Ови симптоми су алармантни – одмах потражите медицинску помоћ.
Знаци хеморагијске грознице: Ако се после уједа појави висока температура праћена крварењем (нпр. учестале крваре из носа, десни), појавом модрица или ситних црвених тачкица по кожи, црвенилом очију и општом проливеношћу, могуће је да се ради о Кримско-Конго хеморагичној грозници. Ово је врло озбиљно стање – хитно се јавите лекару без одлагања.
Општа малаксалост: Многе инфекције крпељима узрокују неспецифичан осећај „болести“ – јак умор, губитак апетита, болови. Ако се не осећате добро у данима након уједа крпеља, боље је да посете лекара и превентивно обавите преглед.

Запамтите, сваку сумњу на болест након убода крпеља треба озбиљно схватити. Рано започето лечење (нпр. антибиотицима за Лајмску болест или рикетсије) може у потпуности излечити болест и спречити компликације. Чак и код тешких обољења као што је KKHG, благовремено обавештавање лекара омогућава бржи пријем у болницу и примену мера које могу спасити живот.

Информације за здравствене раднике

Болести које преносе крпељи представљају растући изазов за здравствени систем на Балкану, те су здравствени радници кључни у њиховом раном откривању, пријављивању и збрињавању. SENTINEL конзорцијум (уз учешће Балканске асоцијације за векторски преносиве болести, BAVBD) омогућава прекограничну сарадњу и размену информација како би се унапредио надзор над појавом ових инфекција. Недавни догађаји – попут поновне појаве KKHG у Северној Македонији 2023. године (после више од 50 година од последње евиденције) и случаја регистрованог 2024. године на мање од 20 км од границе са Србијом – упозоравају да морамо бити на опрезу. У наставку следи сажетак главних крпељских болести у региону, са дијагностичким смерницама, препорукама за пријављивање за медицинско особље.

Конго-Кримска хеморагична грозница (KKHG)

Етиологија: KKHG изазива вирус из породице Bunyaviridae (род Nairovirus). Преносе га примарно крпељи из рода Hyalomma. Инфекција се може пренети и директним контактом са крвљу или телесним течностима заражених животиња и људи (укључујући нозокомијални пренос, због чега је неопходан опрез при збрињавању пацијената).

Дијагностика: На KKHG треба посумњати код пацијената са изненадном високом температуром, јаким малаксањем, пратећим крварењима (петехије, епистакса, крварење десни, хематурија) и податком о уједу крпеља или боравку у ендемичном подручју (рурални предели са стоком). Лабораторијски налази који иду у прилог су тромбоцитопенија, повишене трансаминазе и поремећаји коагулације. Потврда дијагнозе врши се специфичним тестовима: детекција вирусне РНК (RT-ПЦР методама) из крви или изолата, или серолошки (ELISA тест на специфична IgM и IgG антитела). Узорке обрађивати уз максималне мере биосигурности (биолошка заштита ниво 3 или 4 за рад са овим материјалом).
Пријављивање: Сваки суспектан или потврђен случај KKHG обавезно се хитно пријављује надлежном заводу/институту за јавно здравље телефоном и писменим путем, у складу са прописима. Рана пријава покреће епидемиолошко испитивање, праћење контаката и мере за спречавање ширења (нпр. превентивна дезинсекција, информисање становништва). KKHG је болест од међународног значаја – у случају избијања епидемије, надлежни органи обавештавају и СЗО.
Терапија и збрињавање: Не постоји специфична антивирусна терапија са доказаном делотворношћу за KKHG. У клиничкој пракси се покушало са рибавирином, нарочито у раној фази болести, али уз ограничене доказе; његова примена зависи од протокола земље и процене ризика/користи. Лечење је углавном симптоматско и супортивно.
Неопходна је хоспитализација, пожељно у условима изолације (инфективно одељење, уз строгу личну заштитну опрему здравствених радника). Обезбедити хидратацију и одржавање електролитног баланса, пратити виталне функције и органску функцију (јетра, бубрези). Код развоја хеморагијског синдрома, применити крвне деривате по потреби (свеже замрзнута плазма, тромбоцити), уз избегавање интрамускуларних ињекција због ризика од хематома. Индикације за механичку вентилацију или дијализу зависе од органских компликација. Смртност варира, али може бити висока, стога је важно активно лечење уз мултидисциплинарни приступ (инфектолог, интензивиста, трансфузиолог). Такође, спровести строге мере заштите: медицинско особље треба да носи рукавице, маске, наочаре/визире и водоотпорну одећу при контакту са пацијентом или његовим телесним течностима, а инструменти и просторије да се адекватно дезинфикују.

Лајмска борелиоза

Етиологија: Изазивају је спироhete из Borrelia burgdorferi sensu lato комплекса. Резервоар инфекције су мали глодари и шумске животиње, а преносници су тврди крпељи (првенствено Ixodes ricinus у Европи). Лајмска борелиоза је најучесталија болест преносива крпељима у климатском појасу Европе.

Дијагностика: Клиничка слика зависи од стадијума болести. У раној локализованој фази, дијагноза је углавном клиничка – присуство карактеристичног еритема мигранс (мигрирајућег црвеног осипа кружног облика) код особе која је била изложена крпељима практично је дијагностички за Лајмску борелиозу.
Уколико осип изостане, или у дисеминованој/касној фази, користе се лабораторијске методе: серологија је метод избора. Прво се ради ELISA тест на антитела IgM/IgG, а позитиван или гранични налаз потврђује се Western blot методом. Напомиње се да у првим недељама инфекције тест може бити лажно негативан (јер антитела још нису створена). Такође, лажно позитивни резултати могући су због унакрсних реакција – стога резултате тумачити уз клиничку слику. Код сумње на неуролошке манифестације (нпр. менингополирадикулитис – Garin-Bujadoux-Bannwarth синдром), препоручује се лумбална пункција и испитивање ликвора на плеоцитозу и интратекалну продукцију антитела.
Пријављивање: Лајмска борелиоза у многим земљама спада у болести које се пријављују по појави или месечно/годишње (зависно од законске регулативе). Иако обично не захтева хитно пријављивање, сваки потврђени случај треба евидентирати у систему надзора заразних болести. Ово омогућава здравственим властима да прате трендове и дистрибуцију оболења (нпр. у којим општинама/реонима је учесталост највећа).
Терапија: Антибиотска терапија првог избора код ране Лајмске борелиозе је доксициклин. Алтернатива су амоксицилин или цефуроксим-аксетил. Већина пацијената уз адекватну терапију постпуно оздрави. Важно је нагласити пацијентима да се неке тегобе (нпр. благи болови, умор) могу краткотрајно одржавати и након терапије, али то не значи да инфекција траје – потребно је праћење.
Напомена: тренутно не постоји регистрована вакцина против Лајмске болести у Европи, те превенција (заштита од убода крпеља) остаје кључна мера.

Крпељски енцефалитис (TBE)

Етиологија: Крпељски енцефалитис изазива вирус из фамилије Flaviviridae (TBE вирус). Природни резервоари су мале шумске животиње, а преносници крпељи (Ixodes ricinus у Европи). Поред убода крпеља, до инфекције може доћи и преко непастеризованог козјег или крављег млека. Болест је ендемска у деловима Централне, Источне и Северне Европе. У неким суседним земљама (нпр. Словенија, Хрватска) забележени су случајеви, док у Северној Македонији није потврђен аутохтони пренос (сви досадашњи случајеви су били увезени).

Дијагностика: Код пацијента који у летњим месецима развије клиничку слику вирусног менингитиса или енцефалитиса, а има податак о боравку у природи (или путовању у ендемично подручје), треба узети у обзир крпељни енцефалитис. Често се у анамнези добија податак о двофазној болести: прва фаза са грозницом, малаксалошћу и боловима у мишићима траје неколико дана, потом следи период побољшања без симптома, након чега настаје друга фаза са менингоенцефалитисом. За лабораторијску потврду најпоузданије је серолошко тестирање: доказ специфичних IgM антитела на TBE вирус у серуму (и касније IgG). Ако се ради лумбална пункција, присуство IgM антитела у ликвору такође потврђује дијагнозу (уз слику лимфоцитарног плеоцитозе). PCR метода из крви ретко хвата вирус (само у раној фази виремије), па се не ослањати на негативан PCR у каснијој фази.
Пријављивање: Сваки случај крпељног енцефалитиса подлеже обавезном пријављивању надлежним здравственим властима (епидемиолошкој служби). Ово укључује и сумње, док се не добије потврда. Пријава је битна јер указује да ли постоји ризик у датој области – ако се утврди да је инфекција стечена локално, то сигнализира могућ почетак ширења TBE у том подручју. Епидемиолошке анкете обухватају проверу порекла инфекције (место уједа, боравак) и предложиће се превентивне мере (нпр. препорука вакцинације за становништво ако се покаже да је област постала ендемска).
Терапија: Као и код других вирусних енцефалитиса, специфичан антивирусни лек против TBE не постоји. Лечење је симптоматско и супортивно. Блаже форме могу се лечити на инфективном одељењу уз редовно праћење неуролошког статуса. Код тежих облика (енцефалитична форма са поремећајем свести, неуролошким испадима) потребно је лечење у јединици интензивне неге. Ту спадају мере снижавања интракранијалног притиска, интравенска хидратација уз контролу електролита, антипиретици за температуру, седативи по потреби (нпр. бензодиазепини код епилептичких напада). Важно је спровести и рехабилитацију након прележане инфекције – одређени проценат пацијената може имати резидуалне последице (попут хроничне главобоље, парезе, дрхтања). Најбоља заштита је превенција: вакцинација против крпељног енцефалитиса постоји и веома је ефикасна. Медицинским радницима треба скренути пажњу да особе које често бораве у ендемичним шумским подручјима (или туристи који тамо путују) буду вакцинисани.

Остале болести преносиве крпељима

Осим три наведене болести, у региону се повремено срећу и следеће инфекције које преносе крпељи:

Медитеранска пегава грозница (MSF): Узрочник је Rickettsia conorii, преносник је пасји крпељ (Rhipicephalus sanguineus). Карактерише је висока температура, осип по телу (петехијалне или макулопапуларне промене) и често присуство тамне красте – есхара – на месту уједа (тзв. „црна тачка“). Дијагноза се потврђује серолошки (индиректна имунофлуоресценција на рикетсије, или сероконверзија IgM/IgG парним серумима); PCR кожне биопсије есхара такође може детектовати узрочника. Лечење: Доксициклин је терапија избора и доводи до брзог побољшања. Рана примена доксициклина је важна – не чекати потврду дијагнозе ако клиничка слика указује на MSF.
Туларемија: Бактеријско обољење узроковано Francisella tularensis. Може се пренети уједом крпеља, али и директним контактoм са животињама (нпр. зечеви) или преко контаминиране воде/хране. Клиничке форме: најчешћа је улцерогландуларна туларемија – раница на месту продора и оток регионалних лимфних жлезда, уз високу температуру. Такође постоје жлездана форма (без улкуса), окулогландуларна, орофарингеална, плућна и тифоидна форма. Дијагностика: Серолошки тестови (аглутинација, ELISA) су најчешћи – значајно повишење титра антитела или високи почетни титри потврђују дијагнозу. Култивација је могућа али ризична (биосигурност ниво 3); PCR се ради у специјализованим лабораторијама. Терапија: Стрептомицин је класичан лек избора. Алтернативе су гентамицин i.v., доксициклин p.o. или флуорокинолони (нпр. ципрофлоксацин). Туларемија је законски пријављива болест – често се јавља ендемски (нпр. у Војводини су забележене епидемије повезане са контаминираном водом).
Бабезиоза: Паразитарна инфекција (протозоа Babesia), коју преносе крпељи, слична маларији. У Европи Babesia divergens (тешка инфекција код људи, обично код особа без слезине) и Babesia microti (блажа, код имунокомпетентних) су најзаступљеније. Симптоми: фебрилност, језа, знојење, главобоља, болови у мишићима; може доћи до хемолитичке анемије и тамне мокраће. Дијагностика: Микроскопски преглед размаза периферне крви (приказ карактеристичних „малтешких крстова“ у еритроцитима) или PCR крви. Лечење: Код блаже до умерене бабезиозе терапија избора је атоваквон + азитромицин . Код тежих облика (нарочито код аспленичних) примењује се комбинација клиндамицин + хинин, уз разматрање размене крви (exchange transfusion) ако је паразитемија веома висока.
Анаплазмоза и ерлихиоза: Ове две сродне инфекције изазивају Anaplasma phagocytophilum (хумана гранулоцитна анаплазмоза) и Ehrlichia chaffeensis/ewingii (хумана моноцитна ерлихиоза), које преносе крпељи. Клинички слика: грозница, јака главобоља, мијалгије, често праћено леукопенијом, тромбоцитопенијом и повишеним трансаминазама. Осип је редак (чешћи код ерлихиозе). Дијагностика: Златни стандард је PCR из крви у акутној фази – омогућава директну детекцију ДНК узрочника. Серологија (четвороструко повећање титра IgG) може ретроспективно потврдити. Могуће је уочити моруле (кластере бактерија) у цитоплазми леукоцита на периферном размазу код анаплазмозе. Терапија: Као и код других рикетсиозних болести, лек избора је доксициклин. Важно је започети терапију чим се посумња, без чекања лабораторијске потврде, јер ове инфекције могу довести до озбиљних компликација ако се не лече (респираторни дистрес, оштећење органа). Одговор на доксициклин је обично брз (побољшање за 24-48h).

Надзор и сарадња: Све наведене болести спадају у систем надзора заразних болести; лекари треба да их пријаве у законским роковима (неке одмах, друге у облику месечних извештаја, зависно од правилника). Правовремено пријављивање помаже стручно-епидемиолошким службама да спроведу истрагу и превентивне мере. Такође, будност лекара у граничним подручјима је од посебног значаја – потребно је размењивати информације са колегама из суседних земаља. Пројекат SENTINEL и БAVBD промовишу ову сарадњу: размена података о крпељима, откривеним патогенима у векторима, као и о случајевима обољења, помаже да се направи карта ризика за цео Балкан. Стога се медицинским професионалцима препоручује континуирана едукација о векторским болестима, активно учешће у надзору (пријављивање свих сумњивих случајева) и информисање становништва о мерама превенције. Заједничким снагама, можемо боље одговорити на претње које са собом носе крпељи и друге преносиоце болести.