Инфекциите пренесени преку крлежи се појавуваат сè почесто на Балканот, а здравствените работници се во првите редови за нивно откривање, пријавување и лекување. Конзорциумот SENTINEL (во кој учествува и Балканската асоцијација за вектор-преносливи болести, BAVBD) поттикнува прекугранична соработка и размена на информации, со цел подобрување на надзорот и подготвеноста за овие заболувања. Скорашни настани – како повторното појавување на ККХТ во Северна Македонија во 2023 година (по пауза од над 50 години) и случајот во 2024 година забележан на помалку од 20 км од српската граница – предупредуваат дека е потребна зголемена будност. Во продолжение следува преглед на главните заболувања пренесувани од крлежи во регионот, со насоки за дијагностика, пријавување и третман, наменети за медицински професионалци.

Кримско-Конго хеморагична треска (ККХТ)

Етиологија: ККХТ е предизвикана од вирус од фамилијата Bunyaviridae (род Nairovirus). Се пренесува претежно преку убод од инфицирани крлежи од родот Hyalomma. Исто така, вирусот може да се пренесе директно со контакт со крв или телесни течности од инфицирани животни или луѓе (вклучително и нозокомијален пренос, кој бара строги мерки на претпазливост при третман на пациентите).

• Дијагноза: Сомневајте се на ККХТ кај пациент со нагла висока треска, тешка изнемоштеност, главоболка, болки во мускулите, придружени со крварења (на пр. крвавење од нос, хеморагии на непцата, петехијален осип, хематурија) и епидемиолошки податок за каснување од крлеж или контакт со добиток/диви животни во ендемично подрачје. Лабораториските наоди обично покажуваат тромбоцитопенија, зголемени хепатални трансаминази и знаци на ДИК-синдром (продолжено време на коагулација, хипофибриногенемија). Потврда на дијагнозата се врши со специфични тестови: откривање на вирусна РНК со RT-PCR од крв (или ткива), или серолошки – со ELISA за специфични IgM и IgG антитела. Со оглед на биолошкиот ризик, примероците треба да се ракуваат во услови на висока биосигурност (БСЛ-3/4 лаборатории за конечна дијагноза).

• Пријавување: ККХТ спаѓа во категорија на итно пријавливи заболувања. Секој сомнителен или потврден случај мора веднаш (телефонски и писмено) да се пријави до надлежниот Центар за јавно здравје/Институт за јавно здравје, согласно законските прописи. Брзото пријавување овозможува спроведување на итни епидемиолошки мерки: идентификација и следење на контакти (кои може да се стават под мониторинг или превентивно да се третираат), спроведување дезинфекција/дезинсекција по потреба и информирање на пошироката здравствена мрежа. Исто така, ККХТ е заболување за кое се известува СЗО според Меѓународните здравствени правила, особено ако се работи за повеќе случаи (епидемија).

• Третман и клинички менаџмент: Специфичен антивирусен лек со докажана ефективност за ККХТ не постои. Во одделни случаи се користел рибавирин (перорално или интравенски) во раната фаза, врз основа на одредени студии и протоколи – употребата зависи од националните препораки и проценка на ризик. Главниот пристап е симптоматски и поддржувачки третман. Пациентите задолжително се хоспитализираат, идеално во изолациски услови (инфективно одделение со строги мерки за заштита, бидејќи постои ризик од пренос на персоналот). Терапевтските мерки вклучуваат: интензивна инфузиона терапија (за одржување на крвниот притисок и бубрежната функција), корекција на електролитите и ацидо-базната рамнотежа, и внимателно следење на виталните параметри. При знаци на хеморагична дијатеза, се даваат крвни продукти (свежо замрзната плазма, тромбоцитен концентрат) и се применуваат мерки за контрола на крварењето. Не се препорачуваат некои вообичаени интервенции (на пр. интрамускулни инекции) поради ризик од хематоми. Доколку се развие мултиорганско откажување, потребно е лекување во единица за интензивна нега (респираторна поддршка, дијализа и сл. според индикациите). Смртноста од ККХТ е значителна (може да достигне 30% или повеќе), затоа е клучно раното препознавање, агресивниот поддржувачки третман и строгиот надзор. Дополнително, заштитата на медицинскиот персонал е од највисок приоритет: користете лична заштитна опрема (ракавици, фустани, маски, заштитни очила) при секој контакт со пациентот или неговите течности, и спроведувајте темелна дезинфекција во просториите.

Лајмска борелиоза

Етиологија: Лајмската борелиоза ја предизвикува спироhete бактерија од комплексот Borrelia burgdorferi sensu lato. Се пренесува преку тврдите крлежи (главно Ixodes ricinus во Европа) кои паразитираат врз диви животни (глодари, елени и др.). Лајмската болест е најчестата болест од каснување од крлеж во Европа.

• Дијагноза: Класичен ран знак на лајмска болест е еритема мигранс – проширувачки кружен црвен осип што се јавува неколку дена до неколку недели по каснувањето од крлеж. Неговото присуство е доволно за клиничка дијагноза и веднаш треба да се започне лекување, без да се чекаат тестови. Во отсуство на овој осип, или кај доцен стадиум, серолошките тестови се главно средство за дијагностика: прво се прави ELISA за специфични IgM и IgG антитела, потоа позитивните или граничните резултати се потврдуваат со имуноблот (Western blot). Треба да се има предвид дека во првите 2-3 недели од инфекцијата тестовите може да бидат негативни (раното заболување е серонегативно). Исто така, претходна инфекција со борелија (или некои други спирохети) може да даде постојани IgG антитела – внимателно толкувајте ги резултатите во контекст на клиниката. Кај сомнеж за невролошки манифестации (невроборелиоза: менингитис, кранијални невропатии, радикулитис) или Лајм-кардиитис, потребно е испитување на ликвор односно ЕКГ мониторинг. Во ликвор, наод на лимфоцитарна плеоцитоза и позитивни Борелиеви антитела укажува на невроборелиоза.

• Пријавување: Лајмската борелиоза спаѓа во заболувања што подлежат на пријавување во рамките на редовниот епидемиолошки надзор (на пример, во месечните статистички извештаи). Секој дијагностициран случај треба да се евидентира и пријави во Центарот за јавно здравје. Иако не е итна заразна болест, овие податоци се значајни за следење на трендовите – каде се јавува болеста, со каква зачестеност, и дали преземените мерки за контрола на крлежите даваат резултат.

• Третман: Антибиотската терапија е многу ефикасна за Лајмската болест, особено ако се започне во раната фаза. Прв избор е доксициклин, алтернативи: амоксицилин за бремени жени, доилки и мали деца; или цефуроксим аксетил по уста. По третманот, прогнозата е одлична – најголем дел од пациентите се опоравуваат целосно. Некои симптоми (како замор или болки) може да перзистираат некое време, но постепено се подобруваат; ова треба да им се објасни на пациентите за да се избегне неоправдан страв. Во Северна Македонија и Србија нема лиценцирана вакцина против лајмска болест, па затоа превенцијата на каснувања е клучна стратегија за контрола.

Крлежов енцефалитис (TBE)

Етиологија: Крлежов енцефалитис предизвикува Flavivirus (ТБЕ вирус) кој го пренесуваат Ixodes крлежи. Природен резервоар се дивите животни (првенствено глодари). Заболувањето е ендемично во голем дел од Европа (особено централна и источна Европа, Скандинавија, Балтик, делови од Русија). Во регионот на Балканот, ендемски подрачја се регистрирани во Словенија, Хрватска, дел од Алпските области; во Северна Македонија досега нема регистрирани автохтони случаи (но постои ризик од внесување, како што беше случај со еден пациент кој се инфицирал во Швајцарија во 2024 год.).

• Дијагноза: Треба да се земе предвид крлежов енцефалитис кај пациент кој во пролетно-летниот период развива знаци на вирусен менингитис/енцефалитис, особено ако имал каснување од крлеж или престојувал во шумски планински предели (дома или во странство). Клинички, болеста често има двофазен тек, па анамнестички испрашajте за било каква претходна епизода на треска пред тековното влошување. Лабораториска потврда се прави главно со серологија: присуство на специфични IgM антитела против ТБЕ вирусот во серум (а подоцна и IgG). Во ликворот, исто така, може да се откријат специфични антитела, што укажува на невроинвазивна инфекција. PCR на крв или ликвор ретко е позитивен (вирусот е присутен во крвта само во раната фебрилна фаза), па затоа негативен PCR не ја исклучува дијагнозата. Диференцијалната дијагноза треба да опфати и други причини за менингоенцефалитис (полиомиелитис, други арбовируси, бактериски и габични менингитиси и др.).

• Пријавување: Крлежовиот енцефалитис е заболување што подлежи на задолжително пријавување. Пријавете го секој сомнителен или потврден случај до надлежниот Центар за јавно здравје. Ова е важно дури и ако случајот е увезен, зашто сигнализира дека пациентот е потенцијално прв индикатор – ако би постоеле автохтони случаи, тие би се препознале преку будноста на лекарите и активниот надзор. Здравствените власти при пријава ќе спроведат епидемиолошка анкета за да утврдат каде е стекната инфекцијата и дали има други изложени лица, и ќе препорачаат мерки (на пр. зголемување на свеста и вакцинација ако се процени дека постои локален ризик).

• Третман: Не постои специфичен антивирусен лек за TBE – третманот е поддржувачки. Пациентите со лесна форма (само менингитис) обично се лекуваат во болнички услови со мирување, хидратација, антипиретици (за треска) и аналгетици (за главоболка). Се следи невролошката состојба секојдневно. Кај потешките форми (енцефалитис со невролошки дефицити, пореметена свест) неопходна е интензивна нега: одржување на дишењето (по потреба механичка вентилација), следење на интракранијалниот притисок, седирање при епилептични нападки, превенција на секундарни инфекции и нутритивна поддршка. Кортикостероиди понекогаш се користат емпириски кај енцефалитиси заради анти-инфламаторно дејство, но нивната улога кај TBE не е јасно докажана. По акутната фаза, неопходна е рехабилитација – TBE може да остави последици (парализи, когнитивни нарушувања) кај дел од пациентите, особено постарите. Превенцијата преку вакцинација е најдобра стратегија: постојат безбедни и ефикасни вакцини против TBE. Здравствените работници треба да им ја препорачуваат вакцината на лицата кои живеат или често патуваат во ендемични подрачја, како и на сопствениците на добиток во планински региони каде што вирусот циркулира.

Други болести пренесувани од крлежи

Покрај горенаведените, на Балканот повремено се појавуваат и други заболувања што ги пренесуваат крлежите:

• Медитеранска петниста треска: Предизвикана од Rickettsia conorii, пренесувана преку кучињата крлежи (Rhipicephalus sanguineus). Клинички се карактеризира со висока температура, осип (петехијален или макулопапуларен) кој се шири по телото, и честопати присуство на еден есхар (црна краста) на местото на убодот. Дијагнозата се потврдува серолошки (ИФА тестови за рикетсија, или пораст на антитела во парни серуми). Раната дијагноза може да биде тешка, па важно е да се мисли на оваа можност кај трески со осип, особено летно време. Терапијата: Доксициклин е лек на избор (100 mg двапати на ден, обично 7 дена); кај деца под 8 години и бремени, азитромицин е можна алтернатива. Навремената терапија спречува компликации (како оштетување на органи, ДИК-синдром) и носи брзо подобрување.

• Туларемија: Бактериска инфекција предизвикана од Francisella tularensis. Крлежите се еден од начините на пренос (покрај директен контакт со животни, вдишување аеросоли или внес преку контаминирана храна/вода). Во Македонија туларемијата е забележана спорадично, често во форма на помали епидемии во рурални средини. Најчестата форма е улцеро-жлездената: на местото на влез (касување од крлеж) се формира раничка, проследена со отоци на регионалните лимфни јазли и висока температура. Дијагноза: Се поставува серолошки – аглутинационен тест или ELISA кој покажува високи титри или четирикратно зголемување на антителата во текот на болеста. Третман: Антибиотиците од избор се стрептомицин или гентамицин (парентерално). Кај полесни случаи може да се користат доксициклин или ципрофлоксацин перорално (14-21 ден). Туларемијата се пријавува до здравствените власти, бидејќи бара епидемиолошка контрола (наоѓање на изворот, често глодари или загадена вода, и спроведување мерки за дезинфекција).

• Бабезиоза: Паразитарна инфекција на црвените крвни клетки што ја предизвикуваат Babesia протозои (најчесто B. divergens и B. microti). Се пренесува преку истите крлежи што ја пренесуваат и лајмската болест, па може да се појави ко-инфекција. Симптомите варираат од благи (треска, умор, главоболка) до тешки (хемолитичка анемија, жолтица, отежнато дишење), особено кај лица со ослабен имунитет или со отсранета слезинка. Дијагноза: Се поставува со микроскопско испитување на размаз од периферна крв (присуство на бабезии во еритроцитите, често во форма на крст) или со PCR тест на крв. Терапија: Кај полесни случаи, комбинацијата атовањон + азитромицин перорално за 7-10 дена е стандард. Кај тешки случаи, клиндамицин + хинин интравенски се користат, а може да биде потребна и размена на крв (exchange transfusion) ако паразитемијата е висока.

• Анаплазмоза/Ерлихиоза: Ова се две слични бактериски заболувања предизвикани од Anaplasma phagocytophilum (гранулоцитна анаплазмоза) и Ehrlichia chaffeensis (моноцитна ерлихиоза). Крлежите (род Ixodes и Amblyomma во зависност од географијата) ги пренесуваат овие патогени. Клиничката слика се карактеризира со акутна треска, силна главоболка, трескавични тегоби, често проследено со леукопенија, тромбоцитопенија и покачени ензими на црниот дроб. Може да има блага спленомегалија; осипот е редок кај анаплазмозата (почест кај ерлихиоза). Дијагноза: Златен стандард е детекција на патогенот со PCR од крв во акутната фаза. Серолошката дијагноза (четирикратно зголемување на IgG антитела) ретроспективно потврдува, но нема практична корист во акутна фаза. Понекогаш, на крвна размазка може да се забележат морули (грутки бактерии) во гранулоцитите кај анаплазмоза, што е корисен знак. Третман: Доксициклин е терапија на избор (100 mg двапати дневно, 10-14 дена). Ова важи и за деца и за возрасни, бидејќи краткотрајната употреба е безбедна и спречува сериозни компликации. Подобрувањето обично настапува брзо по започнување терапија (во рок од 48 часа). Забелешка: доколку имате пациент со летна треска, леукопенија и тромбоцитопенија, особено после каснување од крлеж, почнете доксициклин веднаш – не чекајте резултати, бидејќи навремената терапија е и дијагностичка и терапевтска (брз одговор потврдува дека најверојатно се работело за анаплазмоза/ерлихиоза).

Надзор и соработка: Сите гореспоменати заболувања се дел од системот на епидемиолошки надзор и мора да се пријават согласно правилникот (некои веднаш, некои во одреден рок). Пријавувањето помага да се следи распростанетоста и трендот на болестите, како и да се преземат соодветни мерки за јавно здравје. Многу е важно и соработката преку границите: крлежите и дивите животни не познаваат граници, па затоа споделувањето на информации за појавата на заболувања или присуството на патогени кај крлежите е од голема вредност. Преку проектот SENTINEL, стручните тимови од повеќе балкански земји (вклучувајќи инфектолози, епидемиолози, ветеринари и биолози) работат заедно за подобро да ги разберат и контролираат овие болести. Се охрабруваат медицинските професионалци да бидат дел од оваа мрежа – да пријавуваат случаи, да учествуваат во обуки и да ги информираат пациентите како да се заштитат. Со здружени сили, регионот може поуспешно да одговори на заканите од болестите што ги пренесуваат крлежите и другите вектори, зачувувајќи го јавното здравје.